상담신청서

No.

신청일:        년     월     일     요일

1. 신청자가 당사자인 경우

이름		성별	남▢ 여▢		분류	대학생▢ 강사▢ 직원▢ 교원▢ 외부인▢ 기타▢
소속				학번/사번/교번 (생년월일)
연락처				E-mail
주소

2. 신청자가 제 3자인 경우

당사자	이름		성별	남▢ 여▢			분류	대학생▢ 강사▢ 직원▢ 교원▢ 외부인▢ 기타▢
	소속				학번/사번/교번 (생년월일)
	연락처				E-mail
	주소
신청자	관계	친구▢ 선․후배▢ 지도교수▢ 동료▢ 상사▢ 가족▢ 기타▢				학번 (생년월일)
	연락처					E-mail
	신청접수에 대해 당사자의 동의를 구하였습니까? 예▢ 아니오▢

3. 행위자

이름		성별	남▢ 여▢		분류	대학생▢ 강사▢ 직원▢ 교원▢ 외부인▢ 기타▢
소속				학번 (생년월일)
연락처				E-mail
주소				당사자와의 관계			애인▢ 동기▢ 선배▢ 후배▢ 지도교수▢ 동료▢ 상사▢ 부하▢ 모르는 사람▢ 기타▢

글로벌사이버대학교 인권센터

4. 피해내용

일시		장소
구체적인 피해내용

5. 피해자 요구사항

6. 비고

(직접 작성시)

상기 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

년     월     일

신청자 ( 피해자 / 제 3자 )                (서명 또는 인)

글로벌사이버대학교 인권센터 귀중

(구술 접수시)

상기 내용은 신청자의 진술대로 작성된 것을 확인합니다.

년     월     일

작성인                   (서명 또는 인)

글로벌사이버대학교 인권센터 귀중

※상기 내용은 절대 비밀이 보장됩니다.